외래 진료 기록 작성 형식 및 내용 요건
1. 외래 진료 기록 작성에 대한 일반 요건
(1) 진료 기록이 많은 사람의 경우, 의료 기록의 각 페이지에는 귀하의 이름과 의료 기록 번호를 기재해야 합니다.
(2) 외래진료기록부는 청검정색 펜이나 볼펜으로 작성해야 하며, 필기체는 명확하고 깔끔해야 하며, 변조할 수 없습니다.
(3) 환자는 방문할 때마다 외래 진료 기록을 작성해야 합니다. 특정 부서에 대한 첫 방문은 최초 진료 기록 요건에 따라야 하며, 후속 방문을 위한 외래 기록 요건에 따라야 하며, 약물 수집은 후속 진료 기록 요건에 따라야 합니다.
(4) 최초 외래 진료의 진료 기록에는 날짜, 진료과, 주요 호소, 현재 병력, 과거 병력, 다양한 양성 징후 및 중요한 음성 징후, 진단 또는 인상 진단, 치료 의견, 그리고 의사 서명. 간결하고 요점을 명확하게 작성하세요. 의학용어가 필요합니다.
(5) 각종 검사 신청서 및 실험실 테스트 양식은 항목별로 필요에 따라 작성해야 하며(연령을 명시해야 하며 "?"로 쓸 수 없음) 명확한 필기체로 작성해야 합니다.
및 검진 항목과 결과는 진료기록부에 기록됩니다.
(6) 진단서 및 병가 증명서는 복사하여 의무기록에 기록해야 합니다.
(7) 외래환자가 3회 진단을 받을 수 없는 경우 담당 의사는 상급자에게 상담을 제안하거나 외래상담 논의 또는 입원진단 및 치료에 대한 입원을 제안하여 진단 및 치료 문제를 해결해야 한다. 가능한 한 빨리 치료하십시오. 상급의사의 지시가 필요한 모든 사항, 상급의사의 진단 및 검사절차나 지시사항을 의무기록부에 기록하여야 한다.
(8) 환자나 가족에게 설명한 상태와 관련된 모든 사항을 기록해야 합니다.
(9) 외래환자에게 침습적 검사나 수술적 치료가 필요한 경우, 환자와 그 가족은 사전 동의서에 서명해야 합니다.
(10) 한약 처방명에는 각 정제(지)의 총량과 복용량 및 용법을 표시해야 합니다. 처방은 의료 기록에 기록된 의사의 지시와 일치해야 합니다.
2. 외래진료기록부 작성 기본양식
(1) 진료일자 및 진료과목.
(2) 주요 불만 사항:
(2) 현재 질병 병력
(4) 과거 병력:
( 5) 신체검사 및 전문의 정보 :
(6) 보조검사 결과 :
(7) 진료기록부 우측하단에 진단명 또는 인상진단을 기재합니다.
(8) 진단 및 치료 의견,
(9) 의사의 서명.
3. 초진진료기록의 요건
(1) 일반항목 : 진료일, 월, 일을 기재한다(구체적인 시간은 진료기록에 따라 기록한다). 상태), 진료과, 환자의 성별, 연령.
(2) 주요 증상 : 환자의 주요 증상 및 치료 기간. 개선이 필요합니다.
(3) 현재 병력 : 환자의 주요 병력을 종합적으로 기록한다. 내용에는 질병의 발병, 주요 증상 및 징후의 특징과 진행, 동반 증상, 질병 발병 이후 다른 병원의 진단 및 치료 상태와 결과가 포함되어야 합니다. 왜 외래 진료소에 오나요? 핵심 포인트와 특징을 강조하는 것이 필요합니다.
(4) 과거력 : 질병과 관련된 각종 계통의 질병을 기록한다.
(5) 신체검사 : 일반상태, 혈압, 표재림프절, 심장, 폐, 간, 비장상태를 도표로 표시할 수 있습니다. 주요소장과 관련된 정기신체검사는 생략할 수 없다.
(6) 진단:
1. 임상진단을 작성할 때에는 명확한 진단을 위해 진단명 전체를 한자로 기재하고, 명확한 임상병리학적 분류를 기재하여야 한다. 또한 구체적으로 작성됩니다.
2. 진단을 명확하게 할 수 없는 경우에는 증상진단을 먼저 기재하고, 조사 시 가장 먼저 고려해야 할 임상진단을 기재한다.
(7) 의견 처리:
1. 처방된 다양한 검사 및 영상 검사 항목을 기록합니다.
2.
3. 처방전에는 약품명, 총 복용량 및 용법이 포함되어야 합니다.
4. 진단서 및 기타 진단서를 발급할 때 내용의 사본이 있어야 합니다. 의료 기록에 기록합니다.
5. 환자에게 설명한 중요한 메모를 기록합니다.
6. 시기적절한 상담이 필요한 경우, 상담과 의사는 상담 후 검사 결과와 치료 소견을 의무기록부에 기재하여 즉시 반송해야 합니다.
(8) 의사의 서명 의사는 식별 가능한 성명으로 서명해야 합니다.
4. 후속 의무 기록 기록 요건
(1) 일반 항목: 치료 날짜, 부서.
(2) 주요 불만 사항: 간략한 주요 불만 사항입니다. 본 전문단체의 진료기록은 진단이 명확하고 이번 방문은 후속방문이므로 주요 불만사항 위치에 기재하시면 됩니다.
? 진료기록은 이전과 동일합니다. .
(3) 현재 질병의 병력: 치료 후 상태의 효과와 변화를 기록하는 데 중점을 둡니다.
(4) 신체검사 : 상태변화에 따라 필요한 신체검사를 기록한다.
(5) 보조 검사: 긍정적이고 중요한 부정적인 검사 결과를 기록에 복사합니다.
(6) 진단 : 변화가 없으면 약식으로 기재할 수 있으며, 변화가 있거나 의사가 변경된 경우에는 즉시 진단서를 작성한다.
(7) 의견 처리:
1. 침습적 검사 및 외래 수술을 받는 환자는 다음을 갖추어야 합니다.
(1) 환자 및 가족 정보 사전 동의 및 서명
(2). 수술 전 정기 검사가 완료되었습니다.
(3) 침습적 검사 수술 기록 또는 수술 기록이 있어야 합니다.
2. 리유는 초진시부터 진료기록을 요구했다.
(8) 의사의 서명: 의사는 식별 가능한 성명으로 서명해야 합니다. 외래(응급) 진료기록부 작성 방법
외래(응급) 진료기록부의 내용에는 주로 환자의 성명, 성별, 연령, 근무 부서 또는 주소, 약물 알레르기 병력, 병력 기록, 실험실 테스트(테스트 보고서), 의료 영상 데이터 등
1. 환자의 이름, 성별, 생년월일, 인종, 직업, 주소, 직장, 약물 알레르기 병력 등을 꼼꼼히 기재합니다. 진료를 받을 때마다 진료과, 연도, 월, 일을 적어야 하며, 기록 내용은 간결하고 집중적으로 작성해야 합니다.
2. 환자의 간략한 병력과 신체징후(양성징후, 필요한 음성징후), 검사항목, 검사결과, 예비진단, 내원시간, 진료과, 주치의 등 투약명 등을 기록한다. 불만 사항, 현재 병력, 과거 병력, 복용량 및 용법뿐만 아니라 입원, 수술, 상담, 이송, 입원 관찰, 가정 휴식 및 치료 등의 치료 의견을 제공합니다. 추적관찰이 필요한 경우 추적관찰의 시간과 내용, 담당의사가 환자를 재진료할 때 주의해야 할 사항 등을 명확히 기술해야 한다.
3. 후속 진료 기록은 상태의 변화와 진단 및 치료 결과를 기록하는 데 중점을 둡니다. 내원시간, 진료과, 주요소견, 병력, 필요한 신체검사 및 보조검사 결과, 진단 및 치료 소견, 의사의 서명 등을 포함합니다. 초기 진단은 상담 당일 또는 1~2회의 후속 방문 중에 결정되어야 합니다. 현재 진단이 어려운 분들을 위해 "진단할 발열(검사)" 등 특정 증상에 대해 진단이 필요함을 일시적으로 표시할 수 있습니다.
4. 긴급한 경우, 중증 또는 위독한 환자가 치료를 원하는 경우, 간단한 병력 및 중요한 신체 징후, 혈압, 맥박, 호흡, 체온, 의식 상태, 진단 및 구조 조치 외에 치료 시간을 분 단위로 기록해야 합니다. 기록되어야 합니다. 외래구조 불능으로 사망한 자에 대해서는 구조과정, 사망시간, 사망진단을 기록해야 하며, 사망 후 6시간 이내에 구조기록을 완료해야 한다.
5. 외래 진료 기록이 기록된 후, 입원 시 모든 외래 진료 기록이 작성되어야 합니다.
6. 외래(응급) 의무기록은 초진 진료과 의사가 작성해야 하며, 타 관련 진료과의 진료 의뢰가 필요한 경우에는 초진 진료과 담당 의사가 작성합니다. (긴급) 진료기록부를 명확하게 기재하고 해당 의뢰서 또는 상담 신청서를 작성하세요. 환자가 거동이 불편하거나 위독한 경우에는 초진 진료과의 담당 의사가 관련 진료과의 의사를 초청하여 상담이나 검사를 실시하며, 상담 및 검사 결과도 외래 진료기록부에 기록해야 합니다. 그리고 이에 대한 진단과 치료의견이 제시되어야 하며, 이에 대한 책임은 1차진단과에서 환자에게 적절하게 시행하고 치료하여야 한다.
7. 인턴이 작성한 외래(응급) 의료 기록은 효력을 갖기 전에 교사가 검토하고 서명해야 합니다.
외래 환자 의료 기록 샘플
이름: xxx 성별: 남성 나이: 45세 국적: Han 직업: 간부 주소: No. xx Lane xx, xx 시 부서: 일반 내과
초진기록
p>XXXX년xx월XX8
상복부 통증이 3년째 반복되어 3개월째 악화되었습니다.
1996년 7월부터 식사 전 상복부에 둔한 통증을 자주 느끼곤 했는데, 대부분 잘못된 식습관 때문이었다. 위산 역류, 호흡곤란, 식욕부진 등이 동반되며, 이는 식사 후에 완화될 수 있습니다. 발열, 황달, 토혈, 흑색변의 병력은 없었다. 지난 3개월 동안 발작이 더 빈번해지고, 통증이 불규칙해지고, 통증의 빈도가 증가하고 심해지며, 식사 후에도 증상이 완화되지 않습니다.
저는 과거에 건강했고 간질환이나 위장질환을 앓은 이력이 없습니다.
신체검사: p 분당 75회, 혈압 120/80mmHg(16/1O.7kPa), 공막 황달 없음, 쇄골상 림프절 만져지지 않음, 상복부 중앙에 경미한 압통 있음, 양성 머피 징후(Murphy's sign), 없음 종괴가 만져지고 둔탁한 움직임은 없었으며 장음은 정상이었다. 조사가 진행 중인 복통의 초기 진단 치료
1. 대변 잠혈 검사 1. 만성 위염
2. 위궤양 및 십이지장궤양에 대한 위내시경
3. 담낭의 B 모드 초음파 검사 2. 만성 담낭염 4. 라니티딘 0. l5BidX7d
의사 서명: xxx
추후 방문 기록
xxx년 xx 월 xx일
약 복용 후 증상이 완화되고 식욕이 약간 증가하며 위산 역류 및 흡인이 완화되고 기력이 이전과 동일합니다. 전에. 신체검사: 공막은 노란색이 아니며 복부는 부드럽고 편평하며 상복부는 약간 압통이 있습니다.
대변잠혈은 음성이었고, 위내시경 검사상 만성 표재성 위전정부 염증 소견이 있었고, 담낭 B모드 초음파검사는 정상범위였다. 급성 위염 진단
치료:
1. 라니티딘 0. lSBidx 14d 2. 메토클로프라미드 10mgTidx 14d
3. 산 분비 칼륨 l2OmgTidX 14d 의사 서명: xxx