웨그너 육아종 (Wegener's granulomatosis, WG) 은 악사성 육아종성 혈관염으로 자가 면역성 질환에 속한다. 병변은 소동맥, 정맥 및 모세혈관을 포함하고, 간혹 대동맥을 포함하는데, 그 병리 () 는 혈관벽의 염증을 특징으로 하며, 주로 상부, 하부 호흡기, 신장을 침범한다. 웨그너 육아종은 보통 코 점막과 폐 조직의 부뚜막성 육아종성 염증으로 시작하며, 이어서 혈관의 확산성 괴사성 육아종성 염증으로 진행된다. 임상은 종종 코와 부비강염, 폐병변, 진행성 신장 기능 부전으로 나타난다. 관절, 눈, 피부, 눈, 심장, 신경계, 귀 등을 침범할 수 있습니다. 신장이 없는 환자는 한계성 웨그너 육아종으로 불린다. 이 병 남성은 여성보다 약간 많아 아동부터 노인까지 발병할 수 있다. 최근 보도된 연령 범위는 5 ~ 91 세 사이에 발병하지만 중년인은 다발, 40~50 세는 본병의 고발연령으로 평균 연령은 41 세다. 각종 인종은 모두 발병할 수 있다. 미국 Gary S. Hoffma 연구에 따르면 WG 의 발병률 30,000-50,000 명 중 1 명이 발병한다. 그중 97 명은 카프카스인, 2 는 흑인, 1 은 다른 인종이다. 우리나라의 발병 상황은 아직 통계 자료가 없다. 치료되지 않은 WG 치사율 최대 90 이상, 호르몬과 면역억제제로 치료한 후 WG 의 예후가 눈에 띄게 개선되었다. 이 병은 비슷한 염성 과정이 있지만 아직 독립된 발병 요인이 없어 원인은 아직 알려지지 않았다.
임상증상
웨그너 육아종은 임상증상 다양하여 다중 시스템을 포함할 수 있다. 전형적인 웨그너 육아종은 상부 호흡기, 폐, 신장병의 세 가지 증상이 있다.
1. 일반적인 증상
병이 더디고, 한동안 지속되거나, 빠른 진행성 발병으로 나타날 수 있다. 병의 초기 증상으로는 발열, 피로, 우울증, 나차, 체중 감소, 관절통, 식은땀, 요색 변화, 허약 등이 있다. 그중에서 열이 가장 흔하다. 발열은 때때로 부비동의 세균 감염으로 인해 발생한다.
2. 상부 호흡기 질환
대부분의 환자 이상 호흡기 질환이 첫 증상이다. 보통 지속적으로 콧물이 나고 계속 심해지는 것을 나타낸다. 콧물은 부비동의 분비로 인해 상부 호흡기의 차단과 통증을 유발할 수 있다. 코 점막 궤양과 딱지가 동반되고, 코출혈, 침에 핏줄이 있고, 부비동염은 완화될 수 있고, 심한 웨그너 육아종 중격 천공, 코뼈 파괴, 안코가 나타날 수 있다. (그림 2, 3) 드럼관의 막힘은 중이염을 일으켜 청력을 상실하게 할 수 있다. 후자는 종종 환자의 첫 번째 주소이다. 일부 환자는 성문이 좁아서 목이 잠기고 숨을 쉴 수 있다.
3. 하부 호흡기 증상
폐 침범은 WG 의 기본 특징 중 하나로, 약 50 명의 환자가 병을 앓을 때 폐의 표현을 가지고 있으며, 총 80 여 명의 환자가 전체 병과정에서 폐병변을 일으킬 것이다. 흉민, 호흡 곤란, 기침, 각혈 및 흉막염이 가장 흔한 증상이자 폐내 그림자입니다. 대량의 폐포성 출혈은 보기 드물지만 일단 나타나면 호흡곤란 및 호흡 부전이 발생할 수 있다. 환자의 약 3 분의 1 은 폐 영상학 검사에서 폐내 그림자가 있어 임상 증상이 부족할 수 있다. 조사체는 탁탁, 호흡음 감소, 젖은 수음 등의 징후를 가질 수 있다. 기관지 내막 침범과 흉터 형성으로 인해 55 명 이상의 환자는 폐 기능 검사 시 차단성 통기 기능 장애를 일으킬 수 있고, 또 30 ~ 40 명의 환자는 제한적인 통기 기능 장애와 확산 기능 장애를 일으킬 수 있다.
4. 신장 손상
대부분의 경우 신장병변, 단백뇨, 빨강, 백혈구, 관뇨가 발생하며, 심한 사람은 고혈압과 신장증후군이 동반되어 결국 신장기능 부전을 초래할 수 있으며 WG 의 중요한 사망 원인 중 하나이다. 신장이 없는 환자는 한계형 웨그너 육아종이라고 불리며, 일부 환자는 병이 났을 때 신장병이 없는 것을 경계해야 하지만, 병세가 진행됨에 따라 사구체 신장염으로 점진적으로 발전할 수 있다.
5. 눈 침범
눈 침범의 최고 비율은 50 이상이며, 그중 약 15 명의 환자가 선발 증상이다. WG 는 눈의 어느 부위에도 영향을 미칠 수 있으며 안구 돌출, 시신경 및 안근 손상, 결막염, 각막궤양, 표층공막염, 홍막염, 망막 혈관염, 시력장애 등으로 나타날 수 있다.
6. 피부 점막
대부분의 환자는 피부 점막 손상이 있어 하체가 닿을 수 있는 자반병, 다형홍반, 발진, 뾰루지 (반점), 구진, 피하결절, 괴사성 궤양 형성, 얕은 표면 피부 침식 등으로 나타난다. 그중 피부 자반병이 가장 흔하다.
7. 신경계
WG 환자가 신경계 병변을 선발 증상으로 하는 경우는 드물지만, 여전히 환자의 약 3 분의 1 이 병과정에서 신경계 질환이 발생한다. 환자 외주신경병변이 가장 흔하다. 다발성 단신경염이 주요 병변 유형이며, 임상증상 대칭인 말초신경병변이다. 근전도 및 신경전도 검사는 외주신경병 진단에 도움이 된다.
8. 관절 병변
관절병변은 WG 에서 비교적 흔하며, 발병 당시 약 30 명의 환자는 관절병변이 있고, 모든 병정에서 약 70 명의 환자가 관절 침범을 할 수 있다. 관절 통증과 근육통을 나타내는 환자의 1/3 은 대칭, 비대칭, 유주성 관절염 (단일 관절, 과관절 또는 다관절의 붓기와 통증) 을 나타낼 수 있다.
9. 기타
웨그너 육아종도 심장에 지쳐서 심낭염, 심근염이 나타날 수 있다. 위장 침범시 복통, 설사 및 출혈이 발생할 수 있습니다. 부검할 때 비장이 손상된 것을 발견할 수 있다 (괴사, 혈관염, 육아종 형성 포함). 비뇨 생식계 시스템 (신장 제외) 은 방광염, 고환염, 부고환염 등 침범이 적다.
진단 요점
웨그너 육아종의 진단 시간은 평균 5-15 개월이다. 외국 자료에 따르면 이 중 40 의 진단은 3 개월도 채 안 되어 나왔고, 10 은 5 ~ 15 년 동안 진단을 받을 수 있다고 한다. 가장 효과적인 치료를 위해 WG 조기 진단은 매우 중요하다. 무증상 환자는 혈청학 검사 ANCA 와 부비동과 폐의 CT 스캔을 통해 진단에 도움이 된다. 상부 호흡기, 기관지 내막 및 신장 생체검사는 진단의 중요한 근거이며, 병리 () 는 폐 및 피부 소혈관과 섬유소 변성, 혈관벽에 중성세포 침윤, 부뚜막성 괴사성 혈관염, 상부, 하부 호흡기 괴사성 육아종 형성, 신장병은 부뚜막성, 분절성, 신월성 괴사성 신소구 신장염, 면역형광 감지, 면역 글로불린, 보체 증착이 거의 없는 것으로 나타났다. 진단이 어려울 때, 진단을 위한 병리 근거를 제공하기 위해 흉강경이나 개흉검사를 실시할 필요가 있다. 현재 웨그너 육아촉진 진단 기준은 1990 년 미국 류머티즘 학원 (ACR) 분류 기준 (표 참조):
1990 미국 류머티즘 학원 (ACR)WG 분류 기준
1. 코나 구강염증통성이나 무통성 구강궤양, 고름성 또는 혈성 비강 분비물
2. 흉부 엑스트라 흉부 방사선 사진은 결절, 고정 침윤 병변 또는 중공
소변 침전물 이상 현미경 혈뇨 (RBCgt；; 5/ 고배율 시야) 또는 적혈구 튜브
4. 병리 육아 종성 염증은 동맥벽이나 동맥 주위를 바꾸거나 혈관 (동맥 또는 마이크로동맥) 외구역에 중성세포 침윤이 있다
2 개 이상 충족되면 WG 로 진단할 수 있으며, 진단의 민감성과 특이성은 각각 88.2 와 92.0 입니다. WG 는 임상적으로 자주 오진을 당한다. 조기 진단을 위해, 원인을 알 수 없는 발열에는 호흡기 증상이 동반된다. 만성 비염 및 부비강염, 점막 침식 또는 육아 조직 증식 검사; 눈, 구강 점막 궤양, 괴사 또는 육아종; 폐에는 가변 결절성 그림자 또는 구멍이 있습니다. 피부에는 자반병, 결절, 괴사, 궤양 등이 있다.
감별 진단
WG 는 주로 다음과 같은 질병 식별과 관련이 있습니다:
1. 현미경 아래의 다혈관염 (MPA): 1993 년 이전에 현미경 아래의 다혈관염을 웨그너 육아종의 아형으로 사용했으며, 현재 현미경 아래의 다혈관염은 독립된 체계적인 혈관염으로 보고 있다. 주로 작은 혈관을 포함한 체계적인 괴사성 혈관염으로 신장, 피부, 폐 등 장기의 작은 동맥, 마이크로동맥, 모세혈관의 작은 정맥을 침범할 수 있다. 괴사성 신소구 신장염과 폐 모세혈관염으로 자주 나타난다. 신장에 연루될 때 단백뇨, 거울 혈뇨, 적혈구 관형이 나타난다. 항중성세포 세포질 항체 (ANCA) 양성은 MPA 의 중요한 진단 근거이며, 60-80 은 수과산화물 효소 (MPO)-ANCA 양성, 형광검사법은 외주형 (p-ANCA) 양성, 가슴 X 선 검사는 초기에 무특징적인 폐 침수나 작은 거품이 발견될 수 있다.
2. churg-Strauss 증후군 (CSS): 심한 천식; 폐와 폐외 장기에는 중소동맥, 정맥염, 괴사성 육아종이 있다. 말초 혈액 호산구 증가. WG 와 CSS 모두 상부 호흡기를 포함 할 수 있지만 전자는 종종 상부 호흡기 궤양을 가지고 있으며, 흉부 필름은 결절, 중공 형성과 같은 폐의 파괴적인 병변을 나타내며 CSS 에서는 드물다. 웨그너 육아종 부뚜막 중 호산구 침윤이 거의 없고, 주변 혈호산구 증가도 뚜렷하지 않고 천식 발작도 없다.
3. 림프종과 같은 육아종병: 다형세포 침윤성 혈관염과 혈관중심성 괴사성 육아종병으로, 침윤세포는 작은 림프세포, 장세포, 조직세포 및 비전형림프세포로, 병변은 주로 폐, 피부, 신경계, 신장간질을 포함하지만 상부 호흡기를 침범하지 않는다.
4. 폐출혈-신장염 증후군 (Goodpasture syndrome): 폐출혈과 급진성 신소구 신염을 특징으로 하는 증후군으로, 항사구체 기저막 항체 양성으로 인한 확산성 폐포 출혈과 사구체신염 증후군은 발열, 기침, 각혈 및 신장염을 두드러지게 나타내지만 일반적으로 다른 혈관염의 징후는 없다 본병은 대부분 상부 호흡기 병변이 부족하고, 신장병은 기저막에 면역복합물이 퇴적되어 있음을 알 수 있다.
5. 재발성 다연골염: 재발성 다연골염은 연골 침범을 주요 표현으로 하고, 임상증상 역시 코 붕괴, 청력장애, 기관지협착이 있을 수 있지만, 이 병은 보통 귓바퀴 침범이 있고, 부비강침범은 없고, 실험검사는 ANCA 음성이다. 항 ⅱ 콜라겐 양성
치료
치료는 3 기, 즉 완화 유도, 완화 유지, 재발 통제로 나눌 수 있다. 증거 기반 의학 (EBM) 에 따르면 당피질 호르몬과 CYC (cyclophosphamide) 연합치료는 상당한 효능이 있다. 특히 신장 침범 및 심한 호흡기 질환을 앓고 있는 환자는 우선 치료 방안으로 삼아야 한다. 현재 치료되지 않은 웨그너 육아종 환자의 예후가 좋지 않은 것으로 추정되고 있으며, 90 여 명의 환자는 2 년 이내에 사망한다. 사인은 보통 호흡부전이나 신장 기능 부전이다.
1, 글루코 코르티코이드: 활동기간용 프레드니손 1.0-1.5mg kg-1 d-1. 4 ~ 6 주 동안 병세가 완화된 후 감량하고 소량으로 유지한다. 중추 신경계 혈관염, 호흡기 질환과 저산소혈증 (예: 폐포 출혈, 진행성 신장 기능 부전) 과 같은 심각한 경우에는 충격 요법을 사용할 수 있다. 메틸 프레드니솔론 1.0 g/d? 3 일, 4 일째 경구 프레드니손 1.0~1.5mg/kg/d 로 바꾼 후 병세에 따라 점차 감량한다.
2, 면역 억제제
(1) CYC: 보통 매일 구강 CYC1.5-2 mg/kg 을 주고, CYC 200mg 도 사용할 수 있어 격일에 한 번. 병세가 안정된 환자에게 1 mg/kg 으로 유지할 수 있다. 심각한 병례에 CYC 1.0g 충제 치료를 해 3 ~ 4 주에 한 번씩 매일 CYC100mg 를 복용한다.
CYC 는 본병을 치료하는 필수 약물로, 1 년 혹은 몇 년 동안 사용할 수 있으며, 약을 철수한 후 환자는 장기적으로 완화할 수 있다. 약용기간 동안 골수억제와 같은 불량반응을 주의 깊게 관찰하다. 증거 기반 의학에 따르면 CYC 는 WG 환자의 생존 기간을 크게 개선할 수 있지만 신장 등 장기 손상의 진척을 완전히 통제할 수는 없다.
(2) 황졸린: 황졸린 (상품명 이목란) 은 퓨린 유사 약으로 항염과 면역 억제 이중작용이 있어 CYC 를 대체할 수 있다. 일반 사용량은 1 ~ 4 mg.kg-1.d-1 이며 총 사용량은 200 mg/d 를 초과하지 않습니다. 그러나 병세 및 개인차이에 따라 약 사용 중 불량반응을 모니터링해야 한다. CYC 가 통제할 수 없는 경우, 황졸린을 조합하여 사용하거나 황졸린으로 바꿀 수 있다.
(3) 메토트렉세이트 (MTX): MTX 의 일반 사용량은 10 ~25mg 로 일주일에 한 번, 구강, 근주 또는 정주 효능이 같다. 예를 들면 CYC 가 함께 사용할 수 있는 것을 통제할 수 없다.
(4) 사이클로스포린 A(CsA): 작용 메커니즘은 IL-2 합성을 억제하고 T 림프세포를 억제하는 것이다. 장점은 골수 억제 작용이 없다는 것이다. 그러나 면역 억제 효과도 약하다. 일반적으로 사용되는 용량은 3 ~ 5mg/kg/d 입니다.
(5) 곰팡이 페놀산: 초기 복용량 1.5g/d 로 3 회 경구, 3 월 유지, 1.0g/d 유지, 2 ~ 3 회 경구, 6 ~ 9 월 유지.
(6) 병종 글로불린: 정맥용 병종 글로불린 (IVIG) 은 Fc 매개 면역조절작용을 통해 Fab 를 통해 항원 반응을 방해하거나 항독특한 항체 교차작용에 참여하여 항체 형성을 억제하고 T 림프세포 증식을 억제하며 자연살상세포의 활성화를 줄인다. 대량의 병구는 광보 항바이러스, 세균 및 기타 병 항체 작용도 가지고 있다. 일반적으로 호르몬 및 기타 면역억제제와 함께 투여되는 용량은 300 ~ 400mg/kg/d 로 5 ~ 7 일 동안 사용한다.
3, 기타 치료
(1) 복방신노명 (trimethoprim/sulfamethoxazole, SMZ Co): 병변이 상부 호흡기에 국한되어 있고, 이미 프레드니손과 CYC 로 병을 통제하고 있는 사람에게는 복방신노명 정제로 항감염치료 (2 ~ 6 편/일) 를 할 수 있다 면역억제제와 호르몬 치료를 사용할 때는 카씨 폐낭충 감염으로 인한 폐렴을 예방해야 한다. 약 6 명의 WG 환자가 면역억제 치료 과정에서 카씨 폐낭충 폐렴이 발생해 WG 의 사망 원인이 될 수 있다.
(2) 생물학적 제제: 최근 임상 연구에 따르면 TNF-α 수용체 차단제 (Infliximab, 상품명 Remicade 및 Etanercept, 상품명 Enbrel) 와 프레드니손 및 CYC 의 공동 치료가 효능을 높이고 후자의 부작용을 줄일 수 있는 것으로 나타났다. 프레드니손과 CYC 치료에 효과가 없는 환자도 TNF-α 수용체 차단제를 사용해 이상적인 효능을 받을 수 있지만 최종 효능에는 더 많은 임상 자료가 필요하다.
(3) 혈장 교환: 활동기나 위중한 환자의 경우 혈장 교환 치료를 임시 치료로 사용할 수 있다. 호르몬 및 기타 면역 억제제와 함께 사용해야 합니다.
(4) 급성기 환자는 신장이 쇠약해지면 투석이 필요하고, 55-90 환자는 충분한 기능을 회복할 수 있다.
5. 성문 협착, 기관지 협착 등 환자에게 외과 치료를 고려해 볼 수 있다.
예후
웨그너 육아종은 약물, 특히 당피질 호르몬과 CYC 연합치료와 엄밀한 진료를 통해 장기적인 완화를 유도하고 유지할 수 있다. 최근 몇 년 동안 웨그너 육아종의 조기 진단과 시기 적절한 치료가 치료 효과를 높였다. 과거 치료되지 않은 웨그너 육아종의 평균 생존 기간은 5 개월, 82 명의 환자는 1 년 이내에 사망하고 90 여 명의 환자는 2 년 이내에 사망했다. 현재 대부분의 환자는 정확한 치료 하에 장기 완화를 유지할 수 있다.
예후에 영향을 미치는 주요 요인은 통제하기 어려운 감염과 되돌릴 수 없는 신장 손상이며, 57 세 이상, 혈근이 높아지는 것은 예후불량요인이다. 또한, ANCA 의 유형은 치료에 대한 반응과 예후와는 상관없는 것 같지만, 항 PR3 항체 환자가 치료하지 않으면 병세가 더 활발해질 가능성이 있어 더욱 빠르게 진행되고 있다. 따라서 조기 진단, 조기 치료, 신장 기능 손상 전에 적극적인 치료를 위해 노력하면 예후를 크게 개선할 수 있다.
화염, 검은 날개,