최근 국무원은 국가의료보장제도의 첫 번째 행정규정인 '의료보장기금 사용에 대한 감독관리조례'(이하 '조례'라 한다)를 공포했다. , 2021년 5월 1일부터 시행될 예정입니다. '규정'은 발표되자마자 지정 의료기관, 지정 소매약국, 사회 각계각층의 큰 관심을 끌었습니다. 체계적인 관점에서 볼 때, "규정"은 일반 조항, 자금 사용, 감독 및 관리, 법적 책임 및 보충 조항을 포함하여 5장 50개 조항으로 구성됩니다. 일반적으로 다음과 같은 주요 사항이 있습니다:
1. 최근 몇 년간 불완전한 규제 시스템, 불완전한 인센티브 및 제한 메커니즘 등의 요인으로 인해 의료 서비스의 사용 효율성이 제한되었습니다. 보험 자금의 비효율성이 높고, 사기 및 보험 위반이 빈번하고 광범위하며, 자금 감독 상황이 상대적으로 심각합니다. 의료보험기금관리를 강화하고 인민의 의료수요를 더욱 잘 보호하기 위하여 당중앙은 의료보험사업을 통일적, 중앙집중적으로 관리하는 국가의료보험국을 설립하기로 결정하여 제도적 부조리의 압박을 완화하였다. 의료보험기금 감독 지난 2년 동안 의료보험기금 감독은 전례 없는 성과를 거두었고, 그 결과 수많은 사기, 보험사기 사건이 조사되어 처벌을 받게 되었으며, 초기에 심각한 압박을 받는 상황에 이르렀습니다. 사기 및 보험사기를 근절하기 위해 설립되었습니다. 2019년 국가의료안전부는 지정 제약기관 81만5000개를 조사해 면담, 시정명령, 회복, 벌금 등의 방법으로 법규를 위반한 제약기관 26만4000개를 처리했는데, 이는 조사 대상 기관의 32%에 해당한다. , 115억 6천만 위안의 의료보험 자금을 회수했습니다. 2020년 국가의료안전부는 위생부와 함께 60만 개가 넘는 지정 의료기관을 검사해 223억1000만 위안의 의료보험 자금을 회수했다. 기금 감독이 어느 정도 성과를 거둔 이후 불완전한 제도 문제가 더욱 부각되고 제도 개혁을 가속화할 필요가 시급하다. 새로운 시대, 새로운 도전, 새로운 임무에 직면하여 첫 번째 임무는 의료 보험의 법적 관리를 전면적으로 추진하는 것입니다. 첫 번째 임무는 법치와 법적 감독을 개선하고 기금 감독이 적법하고 규정을 준수하도록 보장하는 것입니다. 이는 국가의 법치정치를 전면적으로 추진하고 사회주의 법치국가 건설의 불가피한 요구를 실현하는 총체적인 목표를 관철하기 위한 것이다.
2. 의료보장기금의 감독관리제도와 메커니즘을 명확히 한다. 의료보장기금의 감독관리제도와 메커니즘을 명확히 하기 위해 '규정'을 공포했다. 첫 번째는 각 당사자의 감독 책임을 명확히 하고 현급 이상 인민정부가 의료보장기금 사용에 대한 감독관리 메커니즘과 기금 감독관리 법 집행 시스템을 구축하고 건전화해야 한다는 점을 명확히 하는 것이다. 현급 이상 의료안전부서와 기타 관련 부서가 법에 따라 직책을 수행하고 조율과 협력을 강화하며 의료안전기금에 대한 감독업무를 잘 수행한다는 점을 명확히 한다. 두 번째는 국가가 통일된 국가의료보안관리체계를 구축하고 개선하여 도, 시, 군, 읍(거리), 촌을 전면적으로 포괄하는 표준화되고 표준화된 의료보안 관리 서비스 제공을 요구함을 명확히 하는 것이다( 커뮤니티).
3. 먼저, '규정'에서는 의료보장기금의 감독 및 관리가 정부 감독, 사회적 감독, 업계 자율 및 개인 신뢰를 결합하여 구현되어야 함을 명확히 합니다. 국가는 언론 매체를 장려하고 지원합니다. 의료 보안 법률, 규정 및 의료 보안 지식에 대한 공공 복지 선전을 수행하고 의료 보안 자금 사용에 대한 여론 감독을 수행합니다. 두 번째는 현급 이상 인민정부와 의료안전부, 기타 행정 부서가 전국인민대표대회 대표, 중국인민정치협상회의 구성원, 피보험자 대표 등의 의견을 청취하도록 요구하는 것입니다. 서면 의견 모집, 심포지엄 개최 등을 통해 의료 보장 기금 사용에 대해 설명하고 사회 감독 채널을 차단 해제하여 사회의 모든 측면이 의료 보장 기금 사용 감독에 참여하도록 장려합니다. 셋째, 의료기관과 제약경영단위는 업계의 자율성을 강화하고, 제약 서비스 행위를 표준화하며, 업계 표준과 자율성을 장려하고, 의료보장기금의 합법적이고 합리적인 사용을 지도해야 합니다. 넷째, 의료보장금 사용에 대한 감독·점검 결과를 정기적으로 공표하고, 의료보장금 불법 사용 사례를 적발하며, 사회적 감독을 수용할 것임을 분명히 했다. , 신고 및 불만사항 접수 채널은 차단 해제되며, 사실로 확인된 신고에 대해서는 관련 국가 규정에 따라 보상됩니다.
4. 지정의료기관 및 피보험자의 주요 업무를 강화한다. 첫째, 지정의료기관은 내부 관리체계를 구축·개선하고, 의료보안 이용 및 관리를 담당하는 전문기관 또는 인력을 확보해야 한다. 의료보장기금 사용에 대한 교육, 정기적인 자가점검 및 자가교정을 실시합니다. 둘째, 의료보장기금이 납부하는 비용이 규정된 지급범위를 준수하도록 지정의료기관이 진단·치료기준에 따라 합리적이고 필요한 의료서비스를 제공하도록 요구하는 것이다.
세 번째는 지정의료기관이 규정에 따라 관련 의료기록 등 정보를 보관하도록 하고, 감독에 필요한 정보를 의료보험 부서에 보고하도록 하는 것이다. 넷째, 피보험자는 자신의 의료보험증을 사용하여 규정에 따라 진료를 받고, 의약품을 구입하고, 의료보험 혜택을 받아야 합니다.
5. 의료보장기금에 대한 감독관리 방식을 강화한다. 첫째, 특별검사, 합동검사 등 다양한 형태의 감독관리 제도를 명확하게 시행한다. 두 번째는 지능형 모니터링 시스템을 명확하게 구축하고 관련 부서와의 정보 교환 및 공유를 강화하며 국가적으로 통일되고 효율적이며 호환 가능하고 편리하며 안전한 의료 보안 정보 시스템을 구축하고 빅 데이터에 대한 실시간 동적 지능형 모니터링을 구현하는 것입니다. 그리고 공유데이터의 보안을 확보하기 위해 공유데이터 활용 전 과정에 대한 관리를 강화합니다. 세 번째는 지정의료기관 및 인력에 대한 신용관리체계를 명확하게 확립하고, 신용평가 등록에 따라 계층적·분류적인 감독관리를 실시하며, 국가 관련 규정에 따라 처벌을 실시하는 것이다.
6. 의료보장기금에 대한 감독과 처벌을 강화한다. (1) '사회보험법'에 비해 지정의료기관의 불법행위 유형이 늘어났다. 특히 '사회보험법'의 처벌 대상에 포함되는 불법행위에는 사기, 인증자료 위조, 기타 사기 수단을 사용하는 사회보험기관과 의료기관, 제약영업소 등 사회보험서비스기관이 주로 포함된다는 점을 언급할 필요가 있다. 사기, 인증 자료 위조 또는 기타 수단을 통해 사회 보험 기금 지출 행위 및 사회 보험 혜택을 사취하는 행위. '규정'에는 입원, 교수형 입원, 진단 및 치료 기준을 위반한 과잉 진단·치료, 과잉 검사, 약물 교환 등 지정의료기관에서 의료보장금 손실을 초래하는 행위 7가지가 새로 추가됐다. 행정적 처벌을 받습니다. (2) 관련 규정을 위반한 지정 의료기관에 대해서는 해당 담당 부서에 대해 6개월 이상 1년 이하의 의료보장금 사용과 관련된 의료 서비스 제공을 정지할 것을 명령한다. 관련 규정을 위반한 피보험자에 대해, 피보험자에 대한 의료비 온라인 정산 등 법적 책임이 3개월~12개월간 정지되도록 규정하였습니다. (3) 행정적 '이중처벌제도'를 도입하고 '개인처벌'을 실시한다. 과거 '사회보험법'은 지정의료기관을 사기, 보험사기죄로 처벌하는 규정을 마련했는데, 이 규정은 해당 기관이 해당 법을 위반하면 일정 기간 개인의 진료를 금지하도록 규정해 획기적인 발전을 이루었다. 지정의료기관이 본 규정의 규정을 위반하여 의료보험에 가입한 경우 기금이 막대한 손실을 입거나 기타 심각한 사회적 악영향을 받는 경우 그 법정대리인 또는 주요책임자는 지정 의료기관의 경영활동을 금지한다. 5년 이내에 의료기관에 적발되면 관련 부서에서 법에 따라 처벌을 받습니다. "규정"의 공포 및 시행은 의료보장기금 감독 합법화를 위한 새로운 여정이며, 의료보장기금 사용을 표준화하고, 우리나라 의료보장기금 감독의 전반적인 긍정적 추세를 공고히 하며, 의료보장기금 감독의 효율성을 지속적으로 개선한다. 동시에 의료보장기금에 손실을 초래하는 불법 및 범죄행위에 대한 강력한 억지력을 형성하고, 지정의료기관과 피보험자의 주된 책임에 대한 인식을 제고하며, 의료보장기금의 안전과 조정을 강화할 것이다. 사회, 사람들의 건강을 보호합니다.