피보험자
1. 의료보장금을 사기 위해 진료비 청구서를 허위로 위조한 환자는 지인을 이용하여 의료비 및 약품 구입 명세서를 허위로 발행하고 의료보험 대리점에 진료기록을 위조한 경우 수동 산발적 환급을 선언하려면 관련 청구서를 제출하세요.
2. 의료보험증을 타인에게 대여하여 진료를 받거나 타인의 의료보험증을 이용하여 본인 명의로 진료를 받는 경우 1. 의료보험 연체로 인해 의료보험이 필요한 경우 혜택을 받기 위한 대기 기간 동안 친척의 사회 보장 카드를 사용하고 치료를 받으십시오. 2. 친족이 복역 중인 기간 동안 치료를 받으려는 사람은 친족의 사회보장 카드를 사용하여 입원비를 상환할 수 있습니다.
3. 의료보험증을 불법적으로 사용해 약품과 소모품을 구하는 환자들은 요독투석클리닉의 높은 환급률을 이용해 다른 고혈압·당뇨병 환자들에게 고혈압·당뇨병 약을 처방한다. 만성질환 환자들이 오랫동안 사용하는 행동.
IV. 피보험자가 연루된 기타 사기 행위 1. 환자는 타 성에서 직장 의료 보험 혜택을 받았고, 타 지역에서 입원한 후 반복적으로 도시 및 농촌 주민 의료 보험에 가입했습니다. 장소에서 그는 카드를 긁어 결제한 후 해당 영수증을 쉬저우 의료 보험 기관에 제출하여 수동 산발적 환급을 신청했습니다. 2. 교통사고 발생 후, 교통경찰은 가해자에게 전적으로 책임이 있다고 판단하여 가해자가 부상자와 비공개적으로 협상하여 일정 금액의 금전적 보상을 제공하고 부상자에게 입원비를 보상하기 위해 의료 보험을 사용하도록 요구했습니다. 피해자는 외상 조사 과정에서 고의로 부상 과정을 숨기고 의료보험을 이용해 보상을 받았다.
의료기관
1. 진단 및 치료 기준 위반, 과도한 진단 및 치료, 과도한 검사 1. 단회 입원 시 혈액형, 혈중 지질, 종양 표지자 등 테스트 항목은 불필요하고 반복됩니다. 2. 한방훈증치료, 한방찜질치료, 한방훈증치료를 동시에 시행하는 경우에는 동일한 부분을 청구합니다. 3. 비재활 입원환자에게는 "일상생활능력평가" 수수료 등 재활평가 수수료가 부과됩니다. 4. 보건부가 결정한 기타 과도한 의학적 행위.
2. 가격 규제 위반, 반복 청구, 과다 청구, 부패물 청구 1. 수유비 및 침상비는 침상비 및 비산입 방식에 따라 계산되어야 합니다. 초과 입원 일수에 대해서는 요금이 부과됩니다. 2. 입원 기간이 한도를 초과하는 경우 "산소 흡입" 비용이 부과되며, 일일 "산소 흡입" 비용은 한도인 65위안을 초과합니다. 3. 집중치료나 특별관리를 시행할 경우에는 특별관리비가 별도로 부과됩니다. 4. 정맥주사 시 일회용 수액세트, 일회용 조제주사기 등 재료비를 청구한다. 5. 정맥주입을 위해 유치바늘을 사용하는 경우에는 "정맥천자 및 카테터 삽입", "동정맥 카테터 삽입 케어"에 대한 추가 비용이 부과됩니다. 6. 복합아미노산, 지용성 비타민 등을 별도 수액제로 사용할 경우 "정맥과잉영양치료" 요금이 부과됩니다. 7. 가래흡입 케어 유료시 "기계 보조 객담배출" 요금이 반복적으로 청구됩니다. 8. 간호 비용에는 환자의 체온, 맥박, 혈압, 호흡 및 기타 생체 신호 측정이 포함됩니다. 체온, 맥박, 혈압, 호흡 및 기타 측정에 대한 반복 측정 비용이 청구됩니다. 9. "심장색도플러초음파" 검사시 "일반 심장 M 모드 초음파검사" 및 "일반 2차원 심장초음파검사"에 대한 추가 비용이 부과됩니다. 10. "병상 B초음파 검사"를 실시할 경우, "정기 B초음파 검사"에 대한 요금이 반복적으로 청구됩니다. 11. 동일한 초음파 검사 프로젝트를 수행할 경우 "컬러 필름 보고서"와 "컴퓨터 그래픽 보고서" 비용이 동시에 청구됩니다. 12. 동일한 초음파 검사 프로젝트를 수행하는 경우 "컴퓨터 그래픽 및 텍스트 보고서"와 "컬러 인쇄 사진"에 대한 비용이 동시에 청구됩니다. 13. 일반 컬러도플러초음파검사시에는 "부분"에 따라 가격을 산정하여야 하며, 컬러도플러초음파검사시에는 장기수, 혈관수 등에 따라 비용을 청구해서는 안됩니다. 사지의 경우 "사지당"에 따라 가격을 계산해야 합니다. 요금은 혈관 등으로 구분되지 않습니다. 14. 목혈관(경동맥, 경정맥, 척추동맥, 쇄골하동맥 포함)의 컬러도플러초음파를 제외하고, 혈관별로 특수 컬러도플러초음파 검사가 청구됩니다. 15. "ABO 혈액형 감별(카세트 방식)" 검사 시에는 "RHD 혈액형 감별" 수수료도 함께 부과됩니다. 16. "전신마취"를 시행하고 "기관삽관"과 "기관삽관의 특수방법"을 반복적으로 시행한다. 17. "심전도 모니터링"의 경우 "보행 혈압 모니터링" 요금도 동일한 기간 내에 청구됩니다. 18. 경혈관 중재치료를 시행하고, 국소침윤마취, 천자, 주사, 카테터 삽입 등을 반복적으로 시행한다.
19. 내시경 치료를 실시하고 반복 내시경 검사를 청구합니다. 20. 입이나 코를 통해 소화기내시경을 1회 실시하고, 비강내시경, 후두경, 기관지경 등 다회검사를 청구합니다. 21. 수술시술 항목명이 "XX내시경수술"인 경우 "최소침습수술 추가비용" 및 각종 복강경 추가비용이 중복 청구됩니다. 22. 각종 탐색수술은 수술 전 진단이 불명확하거나 예정된 수술을 완료할 수 없어 중단된 수술에만 적용되며, 다른 수술과 동시에 비용을 청구할 수 없습니다. 23. 저주파, 중주파 펄스전기치료 및 한방지향 약물치료를 시행할 경우 요금은 부위별 기준으로 하며, 반복요금은 전극패치 개수를 기준으로 계산한다. 24. 동일한 팔다리의 공압 치료 과정을 여러 부분으로 나누어 충전합니다. 25. 수술 품목에 포함된 일반 기구 및 저가형 의료 소모품(예: 일회용 멸균 수건, 주사기, 플러싱 식염수, 일반 봉합사, 드레싱 등)은 반복 청구될 수 있습니다. 26. "마취 중 모니터링"에는 호기말 이산화탄소 측정이 포함되며, "이산화탄소 반응 곡선" 요금이 반복적으로 부과됩니다. 27. 가격 당국이 결정한 기타 불법적인 청구 행위.
3. 약품, 의약품 소모품, 진단 및 치료 품목 및 서비스 시설 교환 1. 일반 대형 검체의 병리 검사 및 진단을 수행할 때 "전체 장기의 큰 부분에 대한 병리 검사 및 진단 비용" "로 교환됩니다. 2. 약물유전자검사시 "블로팅교잡기술", "계내교잡기술" 등 병리검사 항목으로 비용을 교환해 드립니다. 3. "종합 통증 평가"에 따라 통증 관리 평가 및 비용을 수행합니다. 4. "지도 교육 및 훈련"에 따라 건강 교육 및 홍보를 수행하고 비용을 청구합니다. 5. 충전이 불가능한 아이템의 교환은 "특수재료"로 비용이 청구됩니다. (예: 일회용 층류 후드, 일회용 배달 가방, 일회용 드레싱 가방, 간호 가방, 테이프 인쇄 손목 밴드, 가죽 준비 가방, 표본 가방, 의료용 멸균 보호 커버, 간호 패드, 칼슘 석회, 일회용 멸균 장갑, 현미경 커버, 감압 패치, 부인과 재료, 수술용 세정기, 일회용 정형외과 수술 키트, 일회용 수술 키트, 일회용 네일 박스 등). 6. 비강급식, 음식물주사, 약주사 등을 실시할 경우에는 "경장 고영양치료"로 요금을 환산합니다. 7. 혈청 알부민 측정, 혈당 측정, 칼륨 측정, 나트륨 측정 등 습식 화학물질 검사를 실시할 경우, 건식화학법으로 요금이 전환됩니다. 8. 적색광 조사, 청색광 조사 등 '가시광선 치료'를 실시하고, '레이저 치료'를 청구합니다. 9. 수술 후 사용한 "진통제"(구분 C)는 "전자동 주입 펌프"(구분 B)로 청구됩니다.
IV.의료보장금 지급 범위에 포함되지 않는 의료비를 의료보장금 정산에 포함시키는 행위 1. 의료보험 지급한도를 초과하는 의약품 (1) 주사제 티모신 및 주사용 보툴리눔 톡신 A형은 업무상 부상에 한하여 사용하며, 의료보험금을 초과하여 의료보험금을 사용하여 환급합니다. (2) 주사용 세파티아미딘은 약물 감수성 검사 결과가 명백하거나 중증 감염이 있는 환자에 한하며, 그 금액이 의료보험 지급액을 초과하는 경우에는 의료보험금을 사용하여 지급합니다. (3) 라베프라졸주사용나트륨은 단식 또는 삼킴곤란에 대한 지시사항 및 진료지시서에 명시된 질병 진단을 받은 환자에 한하며, 의료보험 지급액을 초과하는 경우에는 의료보험금을 이용하여 급여한다. (4) 메틸코발라민 주사제는 비타민 B12 결핍으로 인한 거대적아구성빈혈 환자, 단식지시, 삼킴곤란 등으로 메틸코발라민 경구제제를 사용할 수 없는 환자에 한하며, 의료보험금 이외의 의료보험금을 이용하여 급여한다. . 2. 치료 범위를 초과하는 진단 및 치료 항목에 대한 요금 (1) 비전염성 질환 환자의 경우 "일회용 지혈대" 요금이 부과됩니다. (2) 소아정맥주사는 미취학 아동(6세 미만)을 말합니다. 6세 이상의 아동은 요금이 부과됩니다. (3) 무가스괴저, 파상풍, 에이즈 등 특수감염성 질환은 "특별질환 진료"를 청구합니다.
5. 허위로 진료를 받거나 허위 명의로 의약품을 구매하거나, 허위 증명서를 제공하고, 의료 서비스를 조작하도록 유도하거나 방조하는 행위 1. 의사가 알면서도 성인용 처방전을 발급하고 처방전을 사용하는 행위 실제로 진료하고 있는 환자는 어린이다. 성인의료보험증은 어린이에게 진료와 약 구입 행위를 제공한다. 2. 왁스 처리 기계가 손상되었을 때 병원에서는 여전히 의료 서비스를 조작하고 환자에게 "왁스 치료" 비용을 청구했습니다. 3. CT검사시 혈관, 담낭, CTVE, 심장, 뇌, 뼈 등의 입체영상촬영은 하지 않으나 "CT촬영" 비용은 청구됩니다.
지정약국
1. 피보험자를 대상으로 현금을 얻거나 영양제, 화장품, 생필품 등 비의료품을 구매하기 위해 의료보험증을 훔치는 행위 1. 약국 근무 직원이 피보험자의 의료보험카드 잔액이 많은 것을 보고 피보험자 모르게 2건의 요금을 연속으로 청구했는데, 피보험자에게 1건의 요금만 청구하여 피보험자가 1건만 있다고 착각하게 만들었습니다. 요금이 청구되었습니다. 2. 약국 직원이 피보험자의 의료보험증 개인계좌에 있는 금액을 판독하여 피보험자 비율에 맞춰 현금으로 지급합니다. 3. 약국 직원은 개인 계정을 사용하여 건강 관리 제품, 메이크업 제품, 마스크, 요오도퍼 및 기타 소비재와 같이 현금으로 판매되는 품목을 정산합니다.
2. 의료보장기금 지출을 사취하기 위해 피보험자를 위한 의약품, 소모품, 물품 등을 교환하는 행위 1. 피보험자가 한도액을 적립하고 전체 기금에서 인출할 수 있도록 약국 직원을 전근 실제 구매한 B급 의약품을 A급 의약품으로 대체하여 철수하는 경우입니다. 2. 환자가 혈압계, 체온계 등 장비 및 소모품 구입 시 직원이 카드를 긁어 일반적으로 급여되는 약품을 기준으로 정산합니다.
3. 비지정 의료기관에 대한 카드결제 서비스 제공 1. 아직 지정의료보험을 신청하지 않은 신규 개업 약국을 고의로 판매하는 약국은 먼저 약품을 판매한 후 피보험자를 복용함' 의료보험 카드를 지정 체인 약국으로 카드로 결제하세요. 2. 새로 개업한 약국이 지정의료보험을 신청하지 않은 사실을 알고 지정약국의 카드결제회선을 자가이용하여 카드결제를 하였음.
4. 피보험자에게 청구서를 위조하고 허위 청구서를 제공합니다. 피보험자 단위에서는 피보험자와 협력하기 위해 2차 환급 정책을 시행합니다. 해당 혜택을 받았지만 실제로 의료 서비스가 제공되지 않은 경우, 사전에 카드를 긁거나 카드를 비운 후 의약품 구매에 대한 청구서를 제출하십시오.
5. 기타 지정 소매약국 및 그 직원의 위반행위 1. 판매를 위해 카드를 긁기 전에 카드 소지자의 신원을 확인하지 않아 피보험자의 분실된 의료 보험 카드를 타인이 사용하게 된 경우 그녀의 이름. 2. 사천고추, 팔각, 흑임자, 대추 등의 한약재는 약과 식품의 유래가 동일하며, 단독으로 사용하는 경우에는 의료보험에서 지급하지 아니하며, 이들 조각만으로 구성된 처방도 있습니다. 덮여 있지 않습니다. 지정된 소매 약국과 그 직원은 제한적 요구 사항을 위반했으며 피보험자가 정산을 위해 카드를 긁는 것을 허용했습니다.