외래 응급실 병력은 몇 시간 안에 완성해야 한다

외래 응급실 병력은 8 시간 이내에 완성해야 한다. 환자 기록 요구 사항 및 내용:

(1) 첫 번째 병정기록은 환자가 입원한 후 치치치의나 당직의사가 쓴 첫 번째 병정기록으로, 환자가 입원한 지 8 시간 이내에 완성해야 한다. 첫 번째 병정 기록의 내용에는 병례 특성, 의진 토론 (진단 기준 및 감별 진단), 진료 계획 등이 포함됩니다.

1. 병례 특징: 병력, 신체검사, 보조검사에 대한 전면적인 분석, 요약, 정리 후 이 병례 특징을 써야 한다. 여기에는 양성 발견과 감별 진단의 의미를 지닌 여성증상, 징후 등이 포함된다.

2. 의진 토론 (진단 기준 및 감별 진단): 병례 특징에 따라 예비 진단과 진단 근거를 제시한다. 진단이 불분명한 감별 진단을 작성하고 분석하다. 다음 진료 조치를 분석했습니다.

3. 진료계획: 구체적인 검사 및 치료 조치 안배를 제출하다.

의료 기록은 의료진이 환자 질병의 발생, 발전, 결과, 검사, 진단, 치료 등 의료 활동 과정을 기록한 기록이다. 수집한 자료에 대한 요약, 정리, 종합 분석, 규정된 형식과 요구에 따라 작성된 환자의 의료 건강 기록이기도 하다.

병력은 임상 실천 업무의 총결산일 뿐만 아니라 질병의 법칙을 탐구하고 의료 분쟁을 처리하는 법적 근거이자 국가의 귀중한 재산이다. 의료 기록은 의료 예방 교수 과학 연구 병원 관리 등에 중요한 역할을 한다.

확장 데이터:

외래 환자 의료 기록 작성 요구 사항

1, 외래 환자 의료 기록 표지 내용은 항목별로 꼼꼼히 작성해야 한다. 환자의 이름, 성별, 나이, 근무단위 또는 주소, 외래번호, 공공비는 등기실에서 기입한다. X 번호, 심전도 및 기타 특수검사번호, 약물 알레르기 상황, 입원 번호 등은 의사가 기입한다.

2. 초진 환자의 병력에는' 5 개 서명' (호소, 병력, 신체검사, 예비 진단, 처리의견, 의사서명) 이 포함되어야 한다.

① 병력에는 현병력, 기왕사, 질병과 관련된 개인사, 결혼, 월경, 출산사, 가족사 등이 포함되어야 한다.

② 신체검사는 주요 양성체와 감별 진단의 의의가 있는 음성 징후를 기록해야 한다.

③ 초보적으로 확정되거나 가능성이 가장 큰 질병진단명 분점에 열거되어' 확인 보류 중',' 진료 보류 중' 등의 글자를 사용하지 않도록 한다.

④ 처리의견은 사용된 약물 및 특수치료법, 진일보한 검사 항목, 생활주의사항, 휴식방법 및 기한을 따로 열거해야 한다. 필요한 경우 예약 클리닉 날짜 및 추적 요구 사항 등을 기록합니다.

3. 재진 환자는 지난번 진료 후 각종 진료 결과와 병세의 변천을 중점적으로 기술해야 한다. 건강 검진에 중점을 둘 수 있으며, 지난번 양성 발견에 대해 반복적으로 검사하고 새로 발견된 징후에 주의를 기울여야 한다. 필요한 보조 검사 및 특수 검사를 보충하다. 세 번이나 확진할 수 없는 환자는 진료 의사는 상급 의사에게 진찰을 받아야 한다. 지난번과 다른 질병은 일률적으로 초진 환자에 따라 외래 진료 기록을 쓴다.

바이두 백과-병력서 작성 기본 규범 바이두 백과-병력서