야항조건이 복잡하다
야간 운항 조건은 복잡하고 계기착륙 시스템 (일반적으로 블라인드 강하 장비, ILS) 이 없고 양방향 420m 단순 접근 조명만 있고 활주로 중앙선 등은 없다. 남항 흑룡강지사 운영안전기술부가 지난 2009 년 8 월 27 일 발간한' 이춘/임도공항 운행안전조치' 파일 제 3 부' 이춘공항 비행안전조치' 중 첫 번째는' 9 월 1 일 이후 이춘공항은 원칙적으로 야항하지 않는다
접근 절차 위반
이춘림도 공항은 계기 착륙 시스템이 설치되어 있지 않아 정밀 계기 접근 절차가 없고 비정밀 계기 접근 절차만 있습니다. 구체적으로 30 번 활주로에는 VOR/DME 프로그램이 있고 12/30 번 활주로에는 각각 NDB/DME 프로그램이 있습니다. 공항 운행 세칙에 따르면 30 번 활주로는 VOR/DME 절차에 따라 접근하며 최소 가시성 요구 사항은 2800 미터입니다. 비행기가 접근하는 것을 조종하고 있으며, CCAR121.667 조의 착륙 최저기준에 관한 규정을 위반했다. "시야가 사용 중인 계기 접근 절차에 규정된 최저가시도보다 낮을 때, 비행기는 최종 접근 위치점을 넘어 계속 접근해서는 안 된다." 21 시 56 분까지 하남항공은 직원을 파견하여 시스템을 이용하여 신문을 여러 차례 보내서 이 비행기를 재촉했다.
최종 단계에 접어들면서 비정밀 계기 접근 프로그램에서 시각 비행으로의 전환은 두 가지 조건을 충족해야 합니다. 하나는 최종 접근 지점 이후여야 합니다. 두 번째는 충분한 시각 참조를 구축해야 한다는 것이다. 가장 늦은 시기는 복비점이다. 가장 좋은 시기는 고도 1000 피트에서 착륙 검사표를 완성하는 것이다. 활주로가 틀림없다는 것을 보고 확인할 수 있는 상황에서 점차 시각비행으로 옮겨갔다. 중국 민용항공국' 일반운행과 비행규칙' 91.157 조에 따르면 최종 접근 단계는 가시도가 1600 미터가 넘는 상황에서 시각비행을 할 수 있어야 한다. "이 정보 (날씨 미준수) 가 조종사에게 전달되지 않았음에도 불구하고, 조종사가 활주로가 여전히 착륙하는 것을 볼 수 없는 것은 불법이다. 이번에 하남항공사는 초보적인 상황을 보면 비행, 기무, 배정이 모두 약한 고리로 나타났다. " 이가상 민항국장이 말했다.
그날 밤 기상 조건
1. 이날 밤 9 시 이춘림도공항의 항공기상정기관측보고서 (METAR) 메시지는 다음과 같다.
Metar zyld 241300z 15001 MPs 8000 NSC 13/13 q 1014 =
이춘림도공항은 2010 년 10 월 24 일 세계조정시 13 시 (베이징시간 21 시) 기상조건: 풍향 150 도, 풍속 1m/s, 가시도 8000m, 중요하지 않은 구름, 기온 13 도, 이슬점 13 도, 해압 1014 백파 수정.
2. 이날 밤 10 시 이춘림도공항의 항공기상정기관측보고서 (METAR) 메시지는 다음과 같다:
Metar zyld 241400z 15001 MPs 1000br NSC 12/12 q 1014 =
이춘림도공항은 2010 년 10 월 24 일 세계조정시 14 시 (베이징시간 22 시) 기상조건: 풍향 150 도, 풍속 1m/s, 가시도 1000 미터, 안개, 중요하지 않은 구름, 기온 12 도, 이슬점 12 도, 해압 1014 백파 수정
3. 이날 밤 11 시 이춘림도 공항의 항공기상정기관측보고서 (METAR) 메시지는 다음과 같다:
Metar zyld 241500 z 000000mps0600fg nsc13/13 q 1015 =
이춘림도공항은 2010 년 10 월 24 일 세계조정시 15 시 (베이징시간 23 시) 기상조건이 무풍, 가시도 600 미터, 안개, 중요하지 않은 구름, 기온 13 도, 이슬점 13 도, 해압 1015 백파 수정이라는 것이다.
항로 경험이 부족하다
항공사고가 발생한 하남항공 하얼빈에서 이춘까지 왕복 항로는 2010 년 8 월 10 일부터 하남항공에 의해 정식으로 개통되고, 매주 화요일, 4, 6 편 1 편, ERJ-190 지선 여객기가 운행하며, 이번에도 하얼빈이 이춘을 비행하는 것은 7 번째다.
민항중남국은 하남항공에 이춘을 보낸 공항에 기장을 데리고 비행해야 했다. 사고 항공기 기장 완비군은 처음으로 이춘을 날고, 아무도 날지 않고, 중남국이 제기한 규제 요구 사항을 심각하게 위반한 것으로, 중남국이 하남항공에 대해 이 서류를 발부한 것으로 초보적으로 밝혀졌으며, 문자기록이 있다. 이춘공항의 데이터는 일반데이타베이스에 없다. 비행할 때마다 위도와 경도, 항로거리 등에 따라 수동으로 한 번 입력해야 한다.
타워 항공 관제 책임
이번 이춘의 가시도가 확실히 부족하면 항공관은 착륙하지 말 것을 건의해야 한다는 전문가의 분석이 있다. "힌트가 없다면 항공관은 큰 책임이 있다." 하남 신정 공항에서 봉사했던 공관 시스템 직원들은 본지 기자에게 "항공관은 각종 기준에 대한 조언일 뿐 최종 결정권은 비행기를 조종하는 기장의 손에 있다" 고 말했다. 이춘 공항 항공편의 양이 크지 않아 당일에는 이 비행기밖에 없었고, 타워의 모든 관심사는 이 비행기에 집중해야 한다. "이번 사고에서 공관은 큰 문제가 없다는 것을 초보적으로 밝혀냈지만, 비행기는 활주로에서 1200 미터 떨어진 곳에 착륙했고, 2000 여 미터에서 나무 꼭대기를 닦는 일이 발생했고, 공관 인원이 제때에 일깨워주면, 눈에 띄고, 업무요구에 따라, 타워 스태프들이 꼼꼼하게 관찰하면 볼 수 있다. 이가상 중국 민용항공국 국장이 말했다.
기장의 이력이 깊지 않다
2009 년 4 월 7 일 EMB190 에서 사고 전까지 완비군이 EMB190 을 비행한 지 1 년이 넘었습니다. 기장' 경험 부족, 자질' 은 민항총국 고위층이 비행기 사고를 일으킬 수 있다고 생각하는 원인 중 하나입니다.
사고 항공기 기장 완비군, 40 세, 총 비행시간 4250 시간, 군전민 조종사, 항로 수송 운전면허증 보유, 1990 년 8 월 공군항공학교 입항, 1992 년 10 월 비행 시작, 대학 본과학력, 비행하는 기종은 섬멸 6, K44, 운수 7-100, 이다 2009 년 3 월 23 일 본 훈련, 2009 년 4 월 7 일 ERJ-190 기장 항로 점검, EMB-190 총 비행시간 1413.13 시간.
민항총국의 한 지도자는 사고 후 심항으로부터 완비군이 원래 부대에서 소형 비행기를 타고 33 세에 전역한 뒤 민항기의 개조인원 대열에 입성해 보잉 737 기장의 기준에 도달한 것으로 여겨졌지만 심항은 보잉 737 기장의 자격을 주지 못했고, 결국 ERJ190 기장의 자격을 부여했다. (데이비드 아셀, Northern Exposure (미국 TV 드라마), Northern ERJ 190 기장 (미국 TV 드라마). 하남항공유한공사 헤이룽장 이춘' 8 24' 특별중대기 추락사고 조사보고서' 는 이미 국무부에서 회답하여 2012 년 6 월 28 일 발표됐다. 보고서는 이번 사고의 직접적 간접적 원인을 지적했다.
세 가지 직접적인 이유
첫째, 기장은 하남항공' 비행운행총책자' 관련 규정을 위반하고 회사 최저운행기준 (하남항공 관련 규정에 따르면 기장이 이춘공항 비행임무를 처음 집행할 때 시야가 최소 3600 미터, 사고 전 이춘공항 관제사가 항공기에 통보한 시야가 2800 미터) 이하인 경우에도 접근을 실시하고 있다.
두 번째는 비행기가 민항국' 대형항공기공 * * * 항공운송업체 운행 합격심사 규칙' 관련 규정을 위반한 것으로, 비행기가 복사안개에 들어가 공항 활주로를 보지 못하고 착륙에 필요한 시각 참고도 없이 최소 하강높이를 넘어 착륙을 실시하고 있다.
셋째, 비행기가 땅에 부딪히기 전에 라디오 고도 음성 힌트가 나타났고 공항 활주로를 보지 못한 상황에서도 복비 조치를 취하지 않고 계속 맹목적으로 착륙을 실시하여 비행기가 땅에 부딪히게 했다.
4 점 간접 원인
첫째, 허난 항공 안전 관리가 약함
(1) 비행 기술 관리 문제가 두드러진다. 하남항공 일부 조종사들은 비행 중 임의성이 크고 집행회사 운행 매뉴얼이 엄격하지 않은 등 두드러진 문제가 있다. 하남 항공 비행 기술 관리 기록에 따르면 기장 완군 비행 초과 사건 수, 종류, 시간 범위, 특히 접근 착륙과 관련된 접근 경사가 크거나, 이탈하거나, 하강도 이하이고, 하강률이 크고, 착륙시각 편차가 큰 등 오버런 사건이 빈번히 발생하고 있다. 하남항공은 기장 완비군의 장기적 조작 기술이 거칠고 접근 착륙 불안정 등에 대해 실찰을 했다.
(2) 비행기의 배치가 불합리하여 구성원 간의 조화가 좋지 않다. 비행기는 이춘 공항 비행 임무를 처음으로 수행하기 위해 안전위험을 증가시켰다. 멤버들 간의 교류가 원활하지 않아 상호 알림 검증을 하고 인적 오류를 줄이는 역할을 하지 못했다.
(3) 승무원에 대한 비상훈련은 민항국의 관련 규정과 하남 항공훈련 요강의 요구 사항을 충족하지 못한다. 하남항공 승무원 비상훈련을 담당하는 선전항공 승무원 훈련센터에는 E-190 기형 도어 훈련기와 익상수출 도어 훈련기가 없고 승무원 실질조작훈련은 E190 기형 비행기에서 진행되며 일부 승무원은 선실 문을 여는 실질조작훈련을 하지 않았다. 하남항공은 대체방식으로 승무원 응급훈련을 진행했고, 훈련요강을 수정하지 않고 민항 하남감독국에 신고했고, 민항국' 객실 훈련설비와 시설기준' 과' 합격증 소지자 비소속 훈련기관 승무원 훈련 관련 문제' 등 관련 규정을 위반한 등 승무원 응급훈련의 질에 영향을 미치고 승무원의 응급처치 능력을 보장하기가 어려웠다.
둘째, 선전항공은 하남항공에 대한 투자가 부족하고 관리가 부실하다
(1)2006 년 7 월부터 2010 년 4 월까지 환윤투자지주선전항공 기간 동안 선전항공은 하남항공 안전운영에 필요한 자금과 기술 지원이 부족해 등록자본이 제자리에 있지 않고 하남항공경영팀을 자주 동원하여 직원들의 안정과 안전, 품질관리에 영향을 미쳤다.
(2)2010 년 5 월 국항주식지주선전항공 이후 선전항공의 새로운 지도부는 하남항공안전관리 문제의 심각성을 깨닫고 안전감독을 전담했지만 단기간에 하남항공안전관리에 존재하는 많은 문제를 효과적으로 해결하지 못했다.
셋째, 민간 항공 규제 기관의 규제가 미흡하다
(1) 민항 하남감독국은 민항 중남지역관리국의 관련 규정을 위반하여 하남항공이 하얼빈에서 이춘항로 경영허가를 받지 못한 상태에서 이 항로의 운행허가에 동의하고, 그 항로의 구체적인 운행상황을 이해하지 못하고 파악하지 못하고 있다. 하남 항공안전관리가 약하고, 안전투입이 부족하며, 비행기술관리가 약하다는 등의 문제에 대해 해결을 촉구합니다.
(2) 민항중남지역관리국은 하남항공주운영기지 변경에 대한 추가운행 합격심사가 엄격하지 않아 기내기 장비가' 대형항공기공 * * * 항공운송업체 운행 합격심사규칙' 관련 규정에 부합하지 않고 승무원 1 명이 부족하다는 사실을 발견하지 못했다.
(3) 민항 동북지방관리국이 하남항공 하얼빈에서 이춘항로 경영허가를 비준할 때 전보 낙납일 전, 지도자 발행일 이후, 규정에 따라 민항 흑룡강감관국 등 관련 민항관리기관에 하남항공에 하얼빈에서 이춘까지 발급하는' 국내선 경영허가등록증' 절차가 불규칙하다.
넷째, 민항 중남지역 항공교통관리국 안전관리에 허점이 있다
2009 년 7 월 27 일 민항 중남지역 항공교통관리국 (이하 중남공관국) 기상데이터베이스 시스템 관리자가 이춘공항 특수일기보고의 주소코드 ZYLD 를 ZYID 로 잘못 설정해 공항 특수일기보고가 중남공관국 항공기상데이터베이스에 들어가지 못하게 했다. 사고 전 이춘공항 관제사는 당시 공항의 날씨 실황을 비행기에 통보했지만 하남항공은 중남항공관제국 항공 기상 내부 홈페이지를 통해 이춘공항 특수날씨 보고를 받을 수 없어 하남항공운행통제센터가 직무에 따라 항공기에 필요한 경고와 건의를 할 수 없게 됐다.