1. 사회심리상태
(1) 사회상태에는 환자의 직업, 단위, 직위, 경제, 교육, 종교신앙, 환자의 생활에 영향을 미치는 사람이 포함된다.
(2) 가족 상태 가족 구성원, 가정에서 환자의 역할, 거주 조건 등.
2. 정신감정 상태
(1) 환자가 자신이 어디에 있는지 말하게 하는 인지능력, 오늘은 몇 월 몇 일, 사람을 식별하고, 쓰고 말하는 능력과 어휘 수준을 점검한다.
(2) 스트레스에 대한 환자의 반응.
(3) 주변 사람과 일, 사물에 대한 반응, 이전에 입원했는지 여부, 이번 입원에 대한 두려움 등.
(4) 환자가 현재 고려하고 있는 문제, 간호에 대한 요구 사항.
(5) 환자의 현재 상태에 대한 견해와 자기이미지 개념 및 원하는 건강 상태.
3. 생식계
무성 기능 변화. 여성에게 월경사, 출산 상황, 가족계획 상황 등을 알아야 한다.
4. 환경 상태
(1) 안정감.
(2) 환자의 나이나 정신상태 분석에서 침대 울타리 등과 같은 안전조치가 필요한지 여부.
(3) 교차 감염 원인이 되는 환경적 요인이 있는지 여부.
5. 감각상태
(1) 시각시력, 빛에 대한 반사, 환각, 환각 등이 있다.
(2) 청력이 일반 말소리를 똑똑히 들을 수 있는지, 한쪽 귀나 양쪽 귀 청력에 문제가 있는지, 이명이 있는지 여부.
(3) 후각 검사 환자의 후각이 남달랐는지.
(4) 미각이 가장 간단하고 기본적인 미각이 있는지, 남달랐는지.
(5) 촉각에는 각종 통증, 냉열, 터치에 대한 느낌 등이 포함된다.
6. 활동신경상태
(1) 활동상태 행동이 제한적이고 일상적인 활동과 격렬한 활동에 대한 내성이 있는지 여부.
(2) 근육 골격 상태 관절 활동, 악수력 크기, 걷는 방식, 지팡이 등의 도구를 이용해야 하는지 여부, 사지 근육이 위축되는지 여부, 연마비 등이 있다.
7. 영양상태
(1) 식습관이 하루에 얼마나 많이 먹는지, 무엇을 좋아하는지, 포만감이나 배고픔, 편식 습관 등이 자주 있는지 등.
(2) 키, 체중 및 활동력이 너무 야위거나 비만인지 여부, 근래에 체중 감량과 그 정도, 피부, 손톱 등을 관찰함으로써 영양상태를 파악한다.
(3) 식욕 상황이 최근 변했는지, 식욕에 영향을 미치는 요인은 무엇인가.
(4) 소화시스템에는 의치, 치아 결핍, 삼키기 어려움, 메스꺼움 구토, 위장에 수술사, 특수검사, 치료, 약 복용으로 소화와 식욕에 영향을 주는지 여부 등이 있다.
8. 배설 상태
(1) 평소 환자 배설 습관이 바뀌었는지 여부.
(2) 환자가 정상적으로 배설하는 데 도움이되는 방법.
(3) 배설 상태 변화의 원인.
(4) 배설 방법이 바뀌었는지, 보조시설이 필요한지 여부.
(5) 요실금, 변비, 설사, 요실금, 요실금, 요빈도, 야뇨증 등 최근 다른 특별한 문제가 있다.
9. 물, 전해질 균형 상태
(1) 일일 식사량, 액체 섭취량, 소변량 등 정상적인 섭취 및 배설 상황.
(2) 정상적인 섭취에 영향을 미치는 특수한 건강 문제가 있는지, 술을 많이 마시거나 마시지 않는지, 그 원인은 무엇이며, 부종, 탈수 징후가 있는지 여부.
(3) 혈액 산염기 값을 검사해 전해질 상태를 파악하고 혈압을 측정하여 순환혈 용량을 알아본다.
1. 순환상태
(1) 맥박속도, 강약, 리듬, 맥형.
(2) 심음이 정상인지, 심박수와 맥률이 일치하는지 여부.
(3) 혈압이 정상인지, 직립 혈압, 침위 혈압, 양지 혈압을 각각 검사해야 한다.
(4) 피부, 입술, 손톱을 관찰하고 말단 순환 상황을 파악합니다.
(5) 심장 모니터링 데이터 보고서 및 이미지.
(6) 관련 실험실 검사 및 임상 적 의의.
11. 호흡상태
(1) 호흡기가 원활한지, 호흡빈도, 호흡음, 자세가 호흡에 미치는 영향을 직접 관찰한다.
(2) 흡연사, 일일 흡연량, 담배 종류를 간접적으로 관찰한다. 주변에 흡연자가 있습니까? 호흡기 기능에 영향을 미치는 약을 복용하고 있습니까? 호흡에 영향을 미치는 불안과 두려움이 있는지 여부; 호흡기, 산소 보조 호흡 사용 여부; 피부, 입술, 손톱 색상 및 유형; 실험실 검사 결과와 임상 적 의의
12. 체온상태
(1) 환자가 자기 체온감각에 대한 호소.
(2) 환자 (가족) 가 열이 날 때 온도를 낮추고 오한 시 보온하는 일반적인 조치를 알고 있는지 여부.
(3) 체온을 측정하고 기본 체온을 이해합니다.
(4) 땀을 흘리는 시간, 방법, 식은땀이 있는지 여부.
13. 피부 상태
(1) 피부의 색깔, 탄력, 건습도, 완전성, 피하출혈, 욕창 및 기타 손상이 있는지 여부.
(2) 위생 습관 및 피부 배설.
14. 편안함과 휴식 상태
(1) 불편한 이유, 어떤 조치가 환자를 불편하게 할 수 있는가.
(2) 수면이 충분한지, 어떤 방법으로 잠을 잘 수 있는지, 질병이 수면에 영향을 미치는지, 또 다른 원인이 있는지, 낮에 졸음과 피로를 느끼는지 여부. < P > 간호사는 위에서 언급한 14 개 방면에서 환자의 자료를 이해하고 환자가 만족할 수 있는지 알아보고, 어떤 기본적인 요구가 충족되지 않는 것을 발견하면 그 원인을 찾는다.
(3) 데이터 범주
데이터 유형에는 주관적이고 객관적인 데이터, 과거 및 현재 데이터, 고정 및 가변 데이터가 포함됩니다.
1. 주관적 및 객관적 데이터 주관적 자료는 질병에 대한 느낌, 태도, 소원, 필요 등을 포함한 환자의 주소이다. 메스꺼움, 현기증, 통증 등이 주관적인 자료이다. 객관적인 자료는 의료진의 관찰이다. 관찰, 측정, 신체검사, 실험실 검사를 통해 환자의 키, 체중, 혈압 등이 모두 객관적인 자료라는 것을 확인할 수 있다. 주객 자료는 환자의 건강 상태에 대한 정보를 제공하고 문제를 식별하는 데 도움이 된다.
2. 과거 및 현재 데이터 과거 데이터는 과거 이벤트에서 발생합니다. 과거사, 입원사, 가족사, 건강에 영향을 미치는 습관사 등을 포함한다. 이제 데이터가 현재 존재합니다. 혈압, 구토, 수술 후 통증 등. 현재 과거 자료가 추정할 때 시간을 얻을 수 있는 개념이나 평소 행동습관 등과 비교해 문제를 확인하거나 갈등을 감별할 수 있다.
3. 고정 및 변동 데이터 환자의 생년월일, 장소, 성별과 같은 일부 데이터는 고정되어 있습니다. 환자의 체중, 체온, 혈압 섭취량, 배출량 등 일부 자료는 가변적이다. 가변 데이터에 대해서는 동적 관찰에 주의해야 하며, 분석, 판단을 위해 입력 또는 정기적으로 수집하고 기록해야 합니다.
(4) 데이터 수집 방법
1. 데이터 수집 방법은 크게 네 가지, 즉 읽기, 대화, 관찰, 측정이다.
(1) 읽기에는 의료 기록 및 관련 기록, 문헌 자료 조회, 환자의 이름, 직업, 불만, 검사 결과, 초진, 의료 조치 등이 포함되며, 대화의 일부는 적극적인 위치에 있습니다.
(2) 대화에는 환자의 대화에 질문하고 경청하는 것이 포함됩니다. 간호 견적에서 환자와 대화를 나누는 목적은 주로 환자의 과거 건강 상태, 현재 질병에 대한 반응, 가정사회 관련 상황에 대한 정보를 수집하고 간호 진단을 확립하는 데 필요한 각종 자료를 확보하는 동시에 좋은 간호사-환자 관계를 구축하는 것이다. 간호는 대화를 추정하는 동시에 환자에게 자신의 질병, 치료, 간호에 관한 정보를 얻을 수 있고, 자문을 해 주고, 정신적, 심리적 지원을 제공할 수 있다. < P > 간호추정 대화는 환자가 처음 입원했을 때뿐만 아니라 앞으로의 간호과정에서 지속적으로 진행되어 병세의 진척을 평가하거나 교육 지도 도움을 주어야 한다. 따라서 간호사는 의사 소통의 기본 지식, 방법 및 기술을 숙지해야 환자와 더 쉽게 접촉하고, 진실하고 시기적절한 정보를 이해하고, 프로그램에 입력하고, 간호 업무에 사용할 수 있다.
(2) 관찰관찰은 과학업무를 하는 기본 방법이며 간호사가 어떤 간호활동을 할 때 익혀야 할 기술이다. 시스템 관찰에는 시신, 터치, 듣기, 후각 등의 감각을 이용하여 환자의 신체와 심리상태를 전면적으로 이해하는 것이 포함된다. 관련 관찰을 통해 대화에서 수집한 자료를 검증하고 보완한다. 간호 문제에 대한 과학적 판단 (표 23-1) < P > 표 23-1 간호 관찰의 주요 내용 설태 점막 모발 손톱 체형 보철 분비물 배설물형 몸짓, 몸짓 눈접촉, 표정 환자의 가족에 대한 반응, 가족친지들의 환자 태도 병실과 병상 단위 청결도, 의류기구 청결 정갈상태 빛이 환자에게 미치는 영향은 편한지 편한지 여부, 의외의 감염과 질병을 일으키는 요인이 있는지 여부 < P > 촉각 피부온도, 습도 탄력 긴장력 맥박 변화 종기 크기 유압통 공기 습도, 물품 청결도, 품질 < P > 청각언어 능력 심폐청진 청진 기침 혈압 변화, 다른 사람과 대화하는 양 소리의 강도, 설명되는 특수내용 병실 소음에 청각을 자극하는 요인이 있는지 여부 < P > 미각 후각 가래액, 소변 배설물 및 구토물의 특수냄새 특수냄새 < P > 간호관찰은 일정한 순서로 진행되어야 하며, 일반적으로 사용되는 관찰방법에는 두 가지가 있습니다. 첫째, 머리, 목, 가슴, 복부, 척추, 사지, 생식기, 항문, 신경 반사, 교류, 환경 순으로 진행하면 불필요한 중복과 누락을 피할 수 있다. 두 번째는 국부적으로 시작하는 것이 아니라 신체의 몇 가지 주요 시스템으로부터 시작하는 몇 가지 큰 시스템식이다. 보통 병원은 시스템별로 중점 검사 항목을 신체검사 양식에 인쇄하는데, 항목별로 누락되거나 중복되지 않도록 검사할 수 있다. 관찰할 때 시각, 터치, 듣기, 후각 등의 감각을 종합적으로 활용해야 한다.
(4) 측량은 일부 기구를 이용하여 사물의 높낮이, 크기, 빈도, 리듬, 양 등을 측정하여 감각 관찰을 보완하고 증명하는 자료이다. 측정한 자료에는 실험실 결과, 바이오메트릭, 키, 체중, 요량 등이 포함됩니다. 일부 정량화된 일반 관찰 자료도 대화 중 흡연 수, 하루 세 끼의 양, 심전도 모니터링 관찰 데이터 등과 같은 측정 자료로 사용될 수 있다.
2. 간호추정을 할 때 다음과 같은 몇 가지 문제점을 유의해야 한다.
(1) 좋은 간호사-환자 관계를 구축하고 간호사와 환자 간의 좋은 관계는 자료 수집에 도움이 된다. 특히 환자의 감정, 인식과 관련된 자료, 상호 언어에 대한 이해에 도움이 된다.
(2) 자료를 수집할 때 우선 순위를 가리는 것은 일반적으로 환자의 주요 건강 문제와 이런 문제와 관련된 여러 가지 상황을 먼저 추정한 다음 환자의 일반적인 건강 상태를 수집해야 한다.
(3) 자료의 출처는 다방면 환자가 자주 주요 자료일 수 있지만 환자 가족, 직장 관계자, 의사, 의료 기록 등 다른 자료도 간과해서는 안 된다.
(4) 자료를 수집할 때 적절한 방법을 선택해야 한다. 환자의 나이, 건강 상태, 사용 중인 자료원에 따라 어떤 방법을 선택하는 것이 가장 적합한지 결정해야 한다. 한 가지 유용한 자료에 대해 최소한 두 가지 데이터 수집 방법 * * * 이 함께 입증되어야 한다.
(5) 자료는 대화, 관찰, 측량을 통해 수집한 자료가 모두 객관적이어야 하며, 간호사에 의한 이러한 자료의 해석은 자료를 추가로 수집하는 근거가 될 수 있지만 자료 자체가 되어서는 안 된다.
(6) 자료 수집 작업은 지속적으로 진행되며, 첫 번째 간호 추정 이후 수집한 자료를 종합하고 분석할 것이며, 이때 종종 수집되지 않은 누락, 즉 수집되지 않은 누락을 발견할 수 있으며, 간호 진단이 정확하려면 환자에게 돌아가서 자료를 보충해야 한다. 이후 간호 과정에서도 새로운 정보자료가 끊임없이 드러나기 때문에 제때에 예상해야 한다. < P > 2. 간호진단 < P > (1) 정의 < P > 간호진단은 환자의 기존 또는 잠재적 심신건강문제에 대한 설명이다. 이러한 문제는 간호업무 범위 내에서 간호사가 책임지고 처리할 수 있는 것이다. 특히 간호진단은 간호사가 환자를 심문하고 살피고 검진한 뒤 환자의 병세, 심리, 가정, 사회상황에 대한 이해를 통해 간호수단을 통해 해결해야 할 핵심 문제를 판단해 결론을 내리는 것을 말한다. < P > (2) 간호사 진단의 구성과 공식
1. 구성은 간호진단을 확립하는데 네 가지 방면의 기본 내포가 있어야 한다.
(1) 진단명은 간호 대상의 건강 상태에 대한 개요 설명, 즉 진단명, 건강총제라고도 한다.
(2) 정의는 다른 진단과의 인증을 위해 진단 이름에 대한 명확한 표현입니다. 구강 점막 변화의 정의는 구강 점막 조직의 파괴 상태이다.
(3) 이 진단의 관련 요소는 문제를 일으키거나 문제의 발전에 영향을 줄 수 있는 다양한 직접적, 주요 추진 요인 및 위험 요소입니다.
(4) 진단의 근거는 생리학, 심리, 사회정신의 각 방면의 표현을 포함한다.
2. 공식 간호 진단은 pes 공식이라는 세 부분으로 구성됩니다.
(1) 건강 문제 (problem) 는 간호 진단의 이름이며 개인의 건강에 대한 기존 또는 잠재적 상태에 대한 설명입니다. 이러한 문제들은 모두 건강 상태의 변화를 반영하지만 변화의 정도를 설명하지는 않는다.
(2) 원인 또는 관련 요인 (etiology) 은 관련 건강 문제, 관련 요인 또는 위험 요소입니다. 원인은 종종 이 문제를 일으키는 직접적인 요인을 가리킨다. 관련 요인은 종종 이 문제를 일으키는 관련 요인을 가리킨다.
(3) 병과 체증 (signs and symptoms) 은 환자에게 관찰된 증상과 징후 세트가 종종 건강 문제의 중요한 특징이다. < P > 예를 들어 영양실조 P, 비만 S 는 식생활 과다 섭취와 관련이 있다. 임상간호 진단은 종종 문제 (또는 증상 및 징후)+원인 (명확한 경우 또는 관련 요인, 즉 PE 또는 se 공식 (예: "통증")